Kfz Schadenmeldung

Hinweis für den Versicherungsnehmer
Bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn hierdurch dem Versicherer kein Nachteil entsteht. Weitere Informationen.

Interne Schadennummer

1. Angaben zum Versicherungsnehmer

Anrede *

Vorname Nachname *

Bei Gewerbetreibenden bitte vollständige Firmierung angeben.

Straße und Hausnummer *

PLZ und Ort *

Telefon

für evt. Rückfragen

E-Mail Adresse *

2. Angaben zum Fahrer

Anrede *

Vorname Nachname des Fahrers *

Sofern das Fahrzeug nicht in Gebrauch war, geben Sie dies bitte an

Geburtsdatum des Fahrers

Ist der Fahrer im Besitz eines gültigen Führerscheins?
ja
nein

Hat der Fahrer innerhalb der letzten 24 Stunden Alkohol, Rauschmittel, Medikamente zu sich genommen?
ja
nein

3. Angaben zu Ihrem Fahrzeug

Es handelt sich um ein *
Privatfahrzeug
Geschäftsfahrzeug (umsatzsteuerpflichtig)
Geschäftsfahrzeug (nicht umsatzsteuerpflichtig)

Amtliches Kennzeichen *

Aktueller KM-Stand *

Bitte geben Sie Ihren aktuellen KM-Stand an.

Wurde der Schaden durch einen Anhänger verursacht? *
kein Anhängerbetrieb
ja
nein

Amtliches Kennzeichen des Anhängers

4. Angaben zur Schadenart und zum Schadenhergang

Schadenart *

Haftpflichtschaden (Fremdschäden) Kaskoschaden (Schäden am eigenen Fahrzeug)

geschätzte Schadenhöhe des Kaskoschadens (sofern zutreffend)

Schadentag und Uhrzeit *

Falls der Zeitpunkt ungewiss ist, geben Sie den Zeitraum (von/bis) an

Schadenort *

Wo ist der Unfall / Schaden passiert?

Schildern Sie den Schadenhergang bitte ausführlich *

Bitte nur eigene Wahrnehmungen schildern. Ansonsten geben Sie an, durch wen oder was der Schaden bekannt wurde

Unfallaufnahme durch Polizei *
ja
nein
(Wenn nein, bitte Skizze anfertigen)

Wird gegen Sie, den Halter oder Fahrer wegen Unfallflucht ermittelt? *
ja
nein
unbekannt

Hier können Sie den Polizeibericht hochladen:

Wählen Sie eine oder auch mehrere Dateien aus, erlaubt sind jpg jpeg png und pdf Dateien, max. 5 MB

Sie können uns den Polizeibericht auch später per E-Mail oder Fax senden

Haben Sie Schadenfotos angefertigt? *
ja
nein

Hier können Sie Ihre Schadenfotos hochladen

Bei mehr als einer Datei laden Sie bitte mehrere Dateien gleichzeitig hoch oder senden uns diese per E-Mail

Wurden Personen verletzt *
ja
nein
nicht bekannt

evt. Zeugen benennen

Geben Sie bitte Namen und Kontaktdaten an, sofern Sie einen Zeugen benennen können.

Ist ihr Fahrzeug fahrbereit *
ja
ja, aber nicht verkehrssicher
nein, es musste abgeschleppt werden

Bitte machen Sie Angaben zum Unfallgegner

Name und Anschrift (Amtliches Kennzeichen, sofern ein Fahrzeug beteiligt war)

5. Vorschäden

Waren Vorschäden am gegnerischen Fahrzeug erkennbar? *
ja
nein
unbekannt
kein gegnerisches Fahrzeug beteiligt

Gibt es Vorschäden an Ihrem Fahrzeug? *
nein
ja, Vorschaden wurde repariert
ja, Vorschaden ist unrepariert
unbekannt

Anmerkungen / Einwände

Falls Sie uns noch etwas mitteilen möchten.

Name des Unterzeichners *

Bitte geben Sie an, wer das Schadenformular ausgefüllt hat.

Bitte unterschreiben Sie das Formular *

Wenn Sie das Formular von Ihrem PC oder Laptop aufrufen, nutzen Sie bitte die Maus zum Unterzeichnen. Bei mobilen Geräten (Tablet / Smartphone) nutzen Sie einen Eingabestift (Touch-Pen) oder unterzeichnen mit Ihrem Zeigefinger.

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzbestimmungen von David Lichter Versicherungsbüro * Link zur Datenschutzerklärung

Nach Absenden des Formulars erhalten Sie eine E-Mail Bestätigung inkl. aller Angaben aus dem Formular.